Varizenbehandlung

› Dr.med. Martin Stauder

Varizen (Krampfadern) entstehen, wenn sich die Venen, die das Blut zum Herzen zurück transportieren erweitern und die Ventilfunktion auf Grund einer Venenklappeninsuffizienz nicht mehr gewährleistet ist. Am häufigsten sind die oberflächlichen Hautvenen betroffen, z.B. die großen Stammvenen (Vena saphena magna und parva), wie auch die Perforansvenen (Verbindung zwischen tiefem und oberflächlichem Venensystem) und Seitenastvenen.

Entstehung

Bei der „primären“ Varikosis – auch idiopathische Varikosis genannt, liegt eine angeborene Venenwandschwäche oder Insuffizienz der Venenklappen vor. In vielen Fällen liegt eine familiäre Veranlagung vor.

Die „sekundäre“ Varikosis entsteht als Folge einer anderen Venenerkrankung, z.B. einer tiefen Beinvenenthrombose, die zu Verengung oder Verstopfung (Thrombose) der tiefen Vene führt. Die Folge ist, dass das Blut in umgekehrter, falscher Flussrichtung über die Verbindungsvenen in das oberflächliche Venensystem fließt und so unter gesteigertem Druck sich die oberflächlichen Venen zylinderartig oder sackförmig aufweiten

Welche Formen der Krampfadern gibt es?

Es werden 5 Formen von Kampfadern unterschieden, abhängig von der Größe und dem Abschnitt der jeweils betroffenen Venen. Oft liegt eine Kombination der verschiedenen Formen vor.

Stammvenenvarikosis: Veränderungen der beiden Hauptstämme, also der V.saphena magna oder V.saphena parva. Die Diagnose kann durch den Patienten häufig selbst nicht gestellt werden, da die Blickdiagnose allein oft nicht genügt, weswegen apparative Untersuchungsmethoden herangezogen werden müssen. Bei dieser Form können Komplikationen auftreten, z.B. Entzündungen, Thrombosen.
Die Stammvarikosis der V.saphena magna kann verschieden stark ausgeprägt sein, es muss nicht immer die gesamte Vene vom Fuß bis zur Leiste betroffen sein. Diesbezüglich hat sich die Einteilung nach Hach in 4 Grade durchgesetzt.
Perforansvarikosis: Beinhaltet die Insuffizienz oder Funktionsverlust der Verbindungsvenen wegen nicht mehr korrekt schließenden Venenklappen.
Seitenastvarikosis: Große Seitenäste betreffend – oft in Kombination mit einer Stammvarikosis
Retikuläre Varizen: Kleine Nebenäste betreffend
Besenreiservarikosis: Nur oberflächliche Verästelungen in der obersten Hautschicht gelegen, die medizinisch unbedeutend, aber kosmetisch störend sind. Am häufigsten treten Besenreiser an der Außenseite der Oberschenkel, seltener am Unterschenkel oder in den Kniekehlen auf.

Unter der medizinisch bedeutsamen Varikosis versteht man die Stammvenenvarikosis und die Perforansvarikosis, da sie unbehandelt häufig zu Komplikationen neigen.

Symptome und Befunde

Anhand des Beschwerdebildes sowie des Lokalbefundes lässt sich die primäre Varikosis in 4 klinische Schweregrade (Stadien nach Hach) einteilen:

Stadium 1

Geringfügige Varikosis
außer der kosmetischen Beeinträchtigung bestehen keine nennenswerten Beschwerden
keine Komplikationen

Stadium 2

Varizen
Beschwerden (Juckreiz, Schweregefühl, Spannungsgefühl, leichte Schwellneigung, Wadenkrämpfe, Schmerzen etc.). Diese Beschwerden können sich besonders bei Wärme und während der Menstruation oder Schwangerschaft verschlimmern
keine Komplikationen

Stadium 3

Deutliche Varikosis
Beschwerden (wie Stadium 2)
Komplikationen: Trophische Hautstörungen (Verhärtung, , Hautverfärbung, Dermatitis, Ekzem, Atrophie ),Rund um die Knöchel zuerst, später auf weitere Teile des Unterschenkels aufsteigend, können sich Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe („Ödeme“) bilden
oberflächliche Venenentzündungen (Thrombophlebitis)

Stadium 4:

Ausgedehnte Varikosis
Beschwerden (wie Stadium 2 und Stadium 3)
Komplikationen (wie Stadium 3)
Ulcus cruris (offene Stellen am Bein, die schlecht oder gar nicht mehr abheilen)

Diagnostik

Nachstehende Fragen sollten im Rahmen der Diagnostik geklärt werden:

Handelt es sich um eine primäre oder um eine sekundäre Varikosis?
Ist das tiefe Venensystem mit betroffen?
Liegt eine medizinisch relevante Varikosis mit hämodynamischer Störungen vor, oder ist es nur ein kosmetisches Problem?
Ist die arterielle Durchblutung der Beine intakt oder liegt eine begleitende arterielle Verschlusskrankheit vor?

Apparative Diagnostik

Obwohl eine Reihe von apparativen diagnostischen Hilfsmitteln bekannt sind – einige sind nachstehend aufgeführt – werden in der täglichen Praxis nur einige, wenige routinemäßig verwendet (Punkte 1–3 in der nachstehenden Aufzählung).

Ultraschall-Dopplersonographie (USD): Die USD stellt die technische Basisuntersuchung in der Diagnostik von Gefäßkrankheiten dar. Sie kann eine bestehende Klappeninsuffizienz der oberflächlichen oder tiefen Venen orten.
Farbcodierte Duplexsonographie: Sie ist eine Weiterentwicklung obengenannter USD
Phlebographie: Sie ist eine Röntgenuntersuchung der Venen mit Kontrastmittel und galt lange als „Golden Standard“ der Venendiagnostik. Sie ist in ihrer Bedeutung durch die nicht invasiven Untersuchungstechniken, insbesondere durch die farbcodierte Duplexsonographie, zurückgedrängt worden. Ich verwende sie jedoch konsequent bei einem Vena saphena magna-Crosse-Rezidiv (lokalisiert genauer die Quelle des Rezidivs) oder wenn ein exakte Darstellung des tiefen Venensystems notwendig ist.
MR-Phlebographie :Kontrastmitteluntersuchung des Venensystems mit Hilfe der Kernspinntomographie

Therapie

Es gibt keine absolute Priorität für eine bestimmte Behandlungsmethode. Eine konservative, nicht operative Behandlung, ist grundsätzlich immer möglich. Allerdings ist bei verschiedenen Formen des Krampfadernleidens – Stammvenenvarikosis, Perforansvarikosis – die operative Versorgung der Varikosis die Therapie der Wahl.

Die therapeutischen Möglichkeiten umfassen:

Allgemeinmaßnahmen
Physikalische Therapie, Kompressionsbehandlung
Verödung
Varizenchirurgie

1. Allgemeinmaßnahmen

Die Krampfadern werden häufig als Begatellerkrankung angesehen, da sie lange keine Beschwerden verursachen. Dem kann so nicht zugestimmt werden. Spätestens dann werden sie behandlungsbedürftig, wenn subjektive Beschwerden wie Schwellungsneigung und Schweregefühl der Beine bestehen, sichtbare Zeichen einer chronisch venösen Insuffizienz vorliegen oder Komplikationen auftauchen, wie z. B. Varizenrisse und Blutungen.

Was kann der Patient selbst tun:

Gewichtsnormalisierung
regelmäßige körperliche Aktivität
bei einer sitzenden oder stehenden Tätigkeit sollte für ausreichend häufige Unterbrechungen gesorgt werden
Vermeidung unnötiger Wärmeeinwirkung im Bereich der Beine
Wechselgüsse oder Fußwechselbäder sollten angewandt werden
Tragen von anatomisch günstigem Schuhwerk, ohne hohe Absätze

2. Kompressionsbehandlung

Die Kompressionsbehandlung kann als älteste und sehr effektive Methode zur Behandlung venöser Erkrankungen angesehen werden.

Durchgeführt wir die Kompressionsbehandlung mit Kompressionsverbänden, Strümpfen oder Strumpfhosen. Zur Initialbehandlung zwecks Entstauung eines geschwollenen Beines, z.B. vor dem Anpassen von Kompressionsstrümpfen, bei Komplikationen ( offenen Geschwüren, Venenentzündungen ) ist der Kompressionsverband aus kurzziehenden, kräftigen Binden angezeigt. Zur Langzeitbehandlung ist der sachgerecht verordnete medizinische Kompressionsstrumpf vorteilhaft. Die Wirkung der Kompressionsstrümpfe und -strumpfhosen ist abhängig von der Stärke des Drucks. Deshalb werden sie in vier Klassen angeboten.

Eine Kontraindikation zur Kompressionsbehandlung besteht bei:

arterieller Durchblutungsstörung (AVK) der Beine in fortgeschrittenen Stadien
stark nässenden, stauungsbedingten Hautveränderungen
akuter septische Phlebitis ( eitrig eingeschmolzener Venenentzündung )
schwerer Grunderkrankungen, wie ausgeprägte Herzinsuffizienz oder ausgeprägte Hypertonie (Bluthochdruck)
Allergien und Unverträglichkeiten gegen das verwendete Verbandsmaterial
fortgeschrittener peripherer Neuropathie (z. B. Diabetes mellitus)

3. Verödung/Sklerosierung

Das Prinzip der Verödungsbehandlung besteht darin, mit einer sehr dünnen Nadel (ich benutze Insulinspritzen) ein Verödungsmittel (z.B. Aethoxysklerol) in die entsprechende Vene einzuspritzen. Diese Einspritzung bewirkt eine kleine lokale Venenentzündung ,durch begleitende Kompression kommt es zum Verkleben der Vene. Ich wende die Sklerosierung nur bei Besenreiservarizen an.

4. Operation

Bei Stammvarikose, großkalibriger Seitenastvarikose und bei größeren Perforansvenen ist die operative Versorgung die Therapie der Wahl. Je nach Ausprägung des Krampfadernleidens können von den nachstehend aufgeführten Eingriffen alle oder auch nur einige notwendig werden:

Crossektomie
Venenstripping
Perforantesunterbindung
Phlebektomie

1. Crossektomie: Unter der Crossektomie versteht man die chirurgische Entfernung der Crosse und die Unterbindung, also Durchtrennung der insuffizienten Veneneinmündung der beiden oberflächlichen Stammvenen beim Übergang in das tiefe Venensystem.Die Einmündungsstelle der Vena saphena magna liegt in der Leiste,die der Vena saphena parva in der Kniekehle.

Operation kann in Lokal-,Regional-oder Allgemeinnarkose durchgeführt werden.

2. Stripping: Bei diesem Eingriff wird nicht nur die Einmündungsstelle der Stammvenen durchtrennt, sondern die Stammvenen selbst werden ganz oder teilweise mit einer Sonde herausgezogen (= gestrippt). Dieser Eingriff wird bei einer Varikosis der Stammvenen (Vena saphena magna und Vena saphena parva) durchgeführt (Operation nach Babcock).

Meine Vorgehensweise ist zuerst die Praeparation der distalen Vena saphena magna oder parva im Innen- oder Außenknöchelbereich. Nach Veneninzission wird eine flexible Sonde nach proximal vorgeschoben. Nach Inzission in der Leiste oder Kniekehle erfolgt Darstellung der Crosse (Einmündung in die tiefe Vene), sorgfältige Unterbindung der Crosse-Seitenäste und anschließendes Stripping.

Operation wird in der Regel in Allgemein-oder Regionalanaesthesie durchgeführt.

3. Unterbindung der Perforansvenen: Die Perforansvenen liegen an typischen Stellen, vor allem am Unterschenkel. Ein einzelner so genannter Perforator kann verhindern, das ein offenes Bein abheilt, da hier stets ein massiver venöser Überdruck besteht. Nachdem so ein funktionsuntüchtiger Perforator chirurgisch direkt aufgesucht, unterbunden und durchtrennt ist, kommt es zum raschen Abheilen des Beingeschwürs. Dieser Eingriff kann auch endoskopisch erfolgen.

Operation wird in Lokal-oder Regionalanaesthesie durchgeführt.

4. Phlebektomie:Entfernung(Exhairese) von Venen (Stamm-oder Seiteastvenen) unter Verwendung spezieller gefäßchirurgischer Instrumente und Techniken,wobei der Zugang über sehr kleine Schnitte erfolgt,deren Verschluß nicht durch Naht ,sondern durch Verklebung der Op-Wunde erfolgt.

Operation wird in Lokalanaesthesie (örtliche Betäubung) durchgeführt.

Diese "Minimalinvasive Venenchirurgie" ist zeitlich aufwendiger und erfordert natürlich Erfahrung,führt aber zu besseren kosmetischen Ergebnissen.

In unserer Praxis wird diese Methode häufig angewand,sie bietet gegenüber z.B. der Sklerosierung,besonders in Hinblick auf Hautverfärbung,deutliche Vorteile.